В нашем каталоге более 20 врачей с отзывами и онлайн-записью на прием

ВИЧ и туберкулез – пандемия ХХI века

Глобальная проблема мирового здравоохранения
Глобальная проблема мирового здравоохранения

Комбинация ВИЧ /СПИДа и туберкулезной инфекции носит определение «Ко-инфекция» — это активный легочный или внелегочный туберкулез, развивающийся у лиц с иммунодефицитом.

Её диагностируют в таких случаях:

  • заболевания туберкулезом пациента с ВИЧ-инфекцией;
  • выявление ВИЧ-инфекции у больного туберкулезом;
  • выявление обоих заболеваний одновременно у пациента при прохождении профилактического или диагностического обследования.

Знает каждый врач: ВИЧ и туберкулез – тяжелейшая коморбидная патология, требующая своевременного выявления и комплексного лечения. Одно заболевание ухудшает течение и прогноз другого.

Распространение ВИЧ-инфекции влечет за собой увеличения показателя заболеваемости туберкулезом. Туберкулезная инфекция в свою очередь, является главной причиной летальных исходов у больных СПИДом. Фото и видео в этой статье помогут понять, насколько актуальна эта проблема и как с ней бороться.

Влияние ВИЧ-инфекции на течение туберкулезного процесса

Вирус иммунодефицита повышает вероятность активации скрытого туберкулезного процесса. Риск поражения туберкулезом пациентов без иммунодефицита составляет 5-10% за всю жизнь, тогда как ВИЧ-положительных лиц — около 10% в год.

Рецидив туберкулеза и развитие его первичных форм чаще происходит ВИЧ-инфицированных. Такие пациенты более восприимчивы к повторному инфицированию туберкулезом, особенно в закрытых коллективах и пенитенциарных учреждениях.

На фоне угнетения иммунитета под влиянием вируса иммунодефицита человек, микобактерии туберкулеза начинают активно делиться в тканях лимфатических узлов с развитием в них туберкулезных гранулем и казеозного некроза. Поэтому в процесс вовлекаются лимфатические узлы, микобактерия распространяется в организме лимфогенным путем.

Туберкулез при ВИЧ-инфекции обладает выраженным тропизмом к лимфатической ткани и прогрессирующим течением.

Макроскопический препарат «Казеозный некроз шейного лимфатического узла при туберкулезе»
Макроскопический препарат «Казеозный некроз шейного лимфатического узла при туберкулезе»

Развитие туберкулезного процесса у ВИЧ-инфицированных пациентов усиливает подавление иммунитета, способствуя прогрессированию других оппортунистических инфекций (кандидозный эзофагит, криптококковым менингит, пневмоцистная пневмония), которые могут приводить к летальным исходам. Поэтому, туберкулез имеет прямое влияние на уровень смертности у лиц с имммунодефицитом.

Влияние туберкулеза на течение ВИЧ-инфекции

Развитие ТБ у больных СПИДом также способствует возникновению оппортунистических инфекций.

Вследствие прогрессирования иммунодефицита и при уровне СД4 клеток (Т-хелперов) меньше 50-80/мм3 снижается способность иммунной системы предотвращать рецидив туберкулеза и его диссеминацию. Легочная локализация туберкулезной инфекции является основной формой у взрослых, её проявления зависят от уровня иммунодефицита.

Клиническая картина туберкулеза на ранней стадии ВИЧ-инфекции ничем не отличается от проявлений у пациентов без иммунодефицита. На ранней стадии ВИЧ-инфекции (при уровне CD4 клеток ≥ 350/мм3) в основном встречается ТБ с бактериовыделением и типичными изменениями легочной ткани, видимыми на рентгенограмме.

В поздней (уровень CD4 клеток ≤ 200/мм3) преобладает туберкулез без бактериовыделения. В случае терминальной стадии иммунодефицита увеличивается количество внелегочных форм, в том числе милиарного.

Клиническое течение ко-инфекции

Особенности клиники туберкулезного процесса у пациентов с иммунодефицитом

Особое внимание следует обратить на пациентов:

  • с дыхательной и интоксикационной симптоматикой, длящейся ≥ 2 недель;
  • контактных с бактериовыделителями в быту;
  • с наличием дополнительных факторов риска (инъекционные наркоманы; лица, злоупотребляющие спиртными напитками; пребывание в пенитенциарных учреждениях).

Симптомокомплексы, при наличии которых необходимо обследование на туберкулез:

Дыхательные симптомы Интоксикационные симптомы, длящиеся более 2 недель
Сухой или продуктивный кашель ≥ 14 дней Повышение температуры≥37.5оС
Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании Исхудание, ухудшение аппетита, ночное потоотделение
Кровохарканье, легочное кровотечение Слабость, вялость, сонливость

У лиц с иммунодефицитом туберкулез легких нужно отличать от другой патологии органов дыхания, потому что множество заболеваний может сопровождаться похожими клиническими проявлениями и изменениями на рентгене. Диагностировать туберкулез на ранних стадиях ВИЧ-инфекции проще: в этот период можно выявить бактериовыделение; позже встречается туберкулез легких без бактериовыделения и его внелегочные формы (в том числе милиарный), который сложнее обнаружить.

Особенности течения туберкулезного процесса на различных стадиях ВИЧ-инфекции

Позднее диагностирование туберкулеза у больных с иммунодефицитом связано с его нетипичным течением и клиническими особенностями.

Стадия иммунодефицита Особенности туберкулезного процесса
I — II стадия Типичное течение легочного ТБ: инфильтративно-очаговая, фиброзно-кавернозная форма в верхних долях в верхних долях с бактериовыделением.

Туберкулезная каверна верхней доли справа
Туберкулезная каверна верхней доли справа
III стадия Нетипичное течение легочного ТБ: очаги поражения в нижних отделах, отсутствие фиброзно-кавернозной формы, без бактериовыделения. Определяются МБТ в пораженных органах.

Внелегочные формы ТБ.

Нижнедолевая инфильтрация слева
Нижнедолевая инфильтрация слева
IV стадия Туберкулез носит септический характер: при посеве крови выявляются МБТ (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит)

Милиарный туберкулез (картина «звездного неба»)
Милиарный туберкулез (картина «звездного неба»)

Течение туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции сходно с клиникой у лиц без иммунодефицита. На поздних стадиях у 50-60% больных туберкулез имеет внелегочную локализацию (туберкулез костей, мочеполовой системы, кожи) и возникает чаще тогда, когда количество Т-хелперов ≤ 200кл/мм3. Септические формы развиваются при уровне СD4 клеток ≤ 100кл/мм3.

По частоте распространения клинических форм туберкулез не отличается у ВИЧ-отрицательных и положительных лиц. У пациентов с иммунодефицитом туберкулез диагностируют, когда он переходит в инфильтративную, фиброзно-кавернозную и септические формы.

В первую очередь, это обусловлено пробелами в диагностике — недостаточным охватом этой группы флюорографическим обследованием.

Диаграмма
Диаграмма

Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных:

  • сильное исхудание;
  • стабильное повышение температуры тела (≥1 месяца);
  • ночное потоотделение;
  • слабость, астения, сонливость;
  • длительный кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) (≥3 недель);
  • кровохарканье;
Кровохарканье – грозный симптом туберкулеза, свидетельствующий о распаде легочной ткани.
Кровохарканье – грозный симптом туберкулеза, свидетельствующий о распаде легочной ткани.
  • боль в грудной клетке, затруднение дыхания;
  • диарея
  • снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови
  • возможно увеличение печени и селезенки
  • у 30% пациентов выявляется генерализованная лимфаденопатия.

При лимфаденопатии увеличиваются передние шейные, подмышечные, внутригрудные, реже паховые лимфоузлы. Они плотные по консистенции, бугристые, спаяны с прилежащими тканями. У пациентов без иммунодефицита лимфоузлы не увеличиваются (исключение – туберкулез лимфатических узлов).

Увеличение шейных лимфатических узлов при ВИЧ-инфекции
Увеличение шейных лимфатических узлов при ВИЧ-инфекции

Особенности течения ВИЧ-инфекции при туберкулезе

Кандидозный стоматит
Кандидозный стоматит

У лиц без иммунодефицита в связи с сохраненной реактивностью организма чаще встречаются легочные симптомы — деструкция легочной ткани, поражения бронхиального дерева, вследствие чего появляется кашель и кровохарканье. Истощение и повышение температуры являются типичными симптомами для ВИЧ-положительных.

Характерные признаки развития туберкулеза в терминальной стадии ВИЧ-инфекции:

  1. Длительная стойкое повышение температуры до 39-40°С на фоне активной противотуберкулезной терапии;
  2. Выраженное исхудание (почти на 10 кг в течение 2-3 месяцев);
  3. Жидкая, светлая, объемом до 400 мл пенистая мокроты, легко откашливающаяся;
  4. Ускоренное СОЭ (> 45 мм / ч), лейкоцитоз до 20 Г/ л;
  5. Рентгенологически в легких на фоне локализации туберкулезного процесса в верхней части обнаруживают рассеянные инфильтраты, преимущественно в средне-нижних долях. Процесс в легких быстро прогрессирует на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии несмотря на отсутствие резистентности к препаратам;
  6. Наличие кандидоза ротовой полости;
  7. Неинформативность туберкулиновых проб;
  8. Пневмоцистная пневмония (80-85%).

Течение СПИДа в виде микст-инфекции (сочетание с пневмоцистной пневмонией или цитомегаловирусной инфекцией) влияет на рентгенологическую картину. В таком случае определяются распространенные изменения с признаками увеличения прикорневых околотрахеальных, средостенных лимфоузлов.

При подозрении на внелегочной процесс лучше всего провести компьютерную томографию. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно развитие туберкулезного менингита, особенно бурно протекающего у молодых людей (18-24 года).

Первым симптомом менингита является интенсивная головная боль
Первым симптомом менингита является интенсивная головная боль

Локализация легочного процесса у ВИЧ-инфицированных больных как типичная, так и средне- и нижнедолевая локализация туберкулезных инфильтратов в отличие от больных без иммунодефицита, у которых локализация процесса всегда верхнедолевая. Нижнедолевая локализация туберкулезного инфильтрата у ВИЧ-инфицированных может быть причиной низкого уровня выявления туберкулеза и гипердиагностики внегоспитальной пневмонии.

Особенности течения туберкулеза у ВИЧ-больных и нетипичная локализация процесса в легких могут быть причиной позднего выявления и лечения. Пациентов с иммунодефицитом с длительно протекающими симптомами интоксикации следует немедленно обследовать на предмет туберкулеза.

Диагностика

Все пациенты с ВИЧ-инфекцией или туберкулезом должны пройти обследование на предмет ко-инфекции. Особое внимание следует обратить на пациентов с наличием респираторных и интоксикационных симптомов

Обследования при подозрении туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции

  • Обязательные:
  1. сбор жалоб и анамнеза;
  2. трехразовый анализ мокроты (или другой биологической среды) методом микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену;
  3. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
  4. трехразовый анализ мокроты или другой биологической среды методом посева.
  • Дополнительные:
  1. компьютерная томография органов грудной клетки;
  2. фибробронхоскопия с забором промывных вод для микроскопического и бактериологического исследования;
  3. биопсия легких и увеличенных лимфоузлов;
  4. фиброскопические исследования при подозрении поражения конкретных органов и систем (гастроскопия, лапароскопия и др.);
  5. туберкулинодиагностика (проба Манту);
  6. молекулярно-генетический анализ (метод полимеразной цепной реакции);
  7. пробная противотуберкулезная терапия.

Особенности пробы Манту в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции:

I — II Типичная реакция. При первичном инфицировании или активном туберкулезном процессе проба положительная или гиперэргическая. При отсутствии инфицирования – проба отрицательная.

Положительная проба
Положительная проба

Гиперэргическая реакция на туберкулин
Гиперэргическая реакция на туберкулин
III — IV Реакция атипичная. У большинства пациентов (70%) проба отрицательная, несмотря на наличие инфицирования и заболевания. У меньшей части (30%) реакция на туберкулин положительная.

Диагностика ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом

  • сбор жалоб и анамнеза заболевания;
  • обследование периферических лимфоузлов;
  • развернутый клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
  • определение уровня CD4 клеток и соотношения CD4/ CD8;
  • вирусологическое исследование крови;
  • определение уровня печеночных трансаминаз и билирубина в сыворотке крови (значение АЛТ в 3 раза выше нормальных значений будет влиять на выбор препаратов для лечения ко-инфекции).

Дополнительные обследования: определение антител к ВИЧ методом иммуноферментного анализа.

Окраска материала по Цилю-Нильсену. Красным цветом обозначены микобактерии.
Окраска материала по Цилю-Нильсену. Красным цветом обозначены микобактерии.
Так выглядят колонии микобактерии при посеве на твердую питательную среду.
Так выглядят колонии микобактерии при посеве на твердую питательную среду.

Выявление внелегочного туберкулеза проводят по следующей схеме:

  • биопсия увеличенных периферических лимфоузлов с микроскопическим исследованием и посевом материала на наличие бактерии Коха;
  • биопсия плевры с посевом жидкости на наличие МБТ у пациентов с экссудативным плевритом;
  • компьютерная томография органов грудной и брюшной полости у лиц с длительной лихорадкой неясного генеза;
  • пятикратный посев мочи на наличие МБТ в случае стойких патологических изменений в моче и положительного ответа на антибиотики широкого спектра действия;
  • посев спинномозговой жидкости на наличие МБТ. Следует помнить, что течение туберкулезного менингита может сочетаться с криптококковым.

Лечение

Основные принципы лечения ко-инфекции:

  • лечение от активного туберкулеза с эпидемиологической точки зрения важнее, чем лечение ВИЧ-инфекции, поэтому терапию ко-инфекции начинают с назначения противотуберкулезных препаратов
  • лечение туберкулеза при ВИЧ-инфекции проводят по таким же схемам, как и у пациентов без иммунодефицита;
  • если пациент уже получает АРТ, ее продолжают, а при необходимости проводят коррекцию лечение с учетом её совместимости с противотуберкулезными препаратами;
  • после завершения основного курса антимикобактериальной терапии (АМБТ) профилактическое лечение не применяют;
  • профилактическое лечение бисептолом предотвращает смерть от пневмоцистной пневмонии.

Лечение туберкулеза на фоне иммунодефицита

Основная терапия – это длительное непрерывное комбинированное лечение противотуберкулезными препаратами в полной суточной дозе в 1 прием. Стандартный курс проводят с использованием 4-5 противотуберкулезных препаратов I ряда – изониазид (Н), рифампицин (R) ,стрептомицин (S) , пиразинамид (Z) , этамбутол (E).

Он включает интенсивный этап (2 месяца, чтобы предотвратить появление мульти- и полирезистентных штаммов МБТ) и поддерживающий этап , который длится 4 месяца. Ни в коем случае нельзя пропускать ежедневный прием препарата.

Антимикобактериальная терапия назначается только врачом.
Антимикобактериальная терапия назначается только врачом.

Противотуберкулезная терапия при ВИЧ-инфекции должна подбираться с учетом медикаментозной устойчивости микобактерий. В случае резистентности нужно назначить не менее 2 основных препаратов, активных в отношении возбудителя, и резервные — ципрофлоксацин (750 мг 2 р/сутки) или офлоксацин (400 мг 2 р/сутки).

Стандартные схемы лечения больных туберкулезом легочной локализации:

Тип туберкулеза Интенсивный этап Поддерживающий этап
Впервые выявленный 2HRZE 4 HR
Рецидив 2HRZE 4 HR

Примечания: туберкулез костно-суставной системы лечится 9 месяцев, мочеполовой системы – 10 месяцев, а туберкулезный менингит – 12 месяцев.

Побочные реакции на антимикобактериальные препараты

Побочные реакции на противотуберкулезные препараты у ВИЧ-положительных лиц развиваются чаще, чем у ВИЧ-отрицательных. Риск медикаментозной непереносимости растет с усилением иммуносупрессии, на фоне приема алкоголя и нерационального питания. Большинство побочных реакций возникает первые 2 месяца лечения.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов 1-й линии и методы их коррекции:

Препарат Побочные реакции Методы коррекции
Изониазид Нейротоксическое действие – головные боли, головокружения, парестезии, периферическая нейропатия.

Гепатотоксическое действие, аллергические реакции.

Прием витамина В6 в дозе 20-40 мг/сутки, гепатопротекторная терапия.
Рифампицин Редко: диспептические явления, токсическое воздействие на печень, острая почечная недостаточность, боли в мышцах и суставах, нарушение кроветворения. Гепатопротекторная терапия.

При развитии острой почечной недостаточности – полная отмена.

Этамбутол Часто: снижение остроты зрения,головная боль, головокружение, диспептические расстройства, повышение вязкости мокроты, онемение и покалывание в кончиках пальцев. Назначение витаминов группы В, отхаркивающих препаратов, протеолитических ферментов. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
Пиразинамид Часто: диспептические явления (тошнота, рвота), покраснение кожных покровов.

Редко: гепатит, суставные боли, аллергические реакции.

Назначение антигистаминных препаратов, гепатопротекторов.

Уменьшение дозы препарата. При отсутствии эффекта – полная отмена.

Стрептомицин Часто: шум в ушах, ухудшение слуха.

Редко: токсическое влияние на почки, головокружение, шаткая походка, повышение АД

Витаминотерапия (В1 и В6, пантотеновая кислота), препараты кальция, АТФ. При отсутствии эффекта – отмена препарата.
Правильное питание поможет снизить вероятность возникновения побочных эффектов
Правильное питание поможет снизить вероятность возникновения побочных эффектов

Лечение ВИЧ-инфекции на фоне туберкулеза

На данный момент нет лекарств, способных вылечить СПИД, есть только средства, способные замедлить прогрессирование болезни и продлить жизнь. Для этого применяется антиретровирусная терапия (АРТ).

Цель лечения заключается в максимальном удлинении жизни и улучшении её качества. Антиретровирусная терапия (АРТ) подразумевает применение комбинации трех антиретровирусных препаратов (АРВ-препаратов).

Это позволяет максимально подавить размножение ВИЧ, уменьшить подавление иммунной системы. АРТ играет весомую роль, потому что смертность у пациентов, не принимающих противовирусные препараты, была выше.

Если уровень CD4 – лимфоцитов>200/мм3, то назначение антиретровирусной терапии следует отложить до завершения курса лечения туберкулеза. У пациентов с внелегочным туберкулезом и/или уровнем CD4 клеток < 200/мм3 АРТ следует проводить параллельно с приемом противотуберкулезных препаратов.

В терминальной стадии СПИДа традиционная антимикобактериальная терапия является неэффективной — прогноз остается неблагоприятным, поскольку больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (чаще пневмоцистной пневмонии).

Во время лечения следует придерживаться инструкций врача. Ни в коем случае нельзя самостоятельно увеличивать или уменьшать дозу препаратов. В случае ухудшения самочувствия немедленно сообщите об этом врачу!

Медикаментозное взаимодействие

Рифампицин является наиболее активным препаратом для лечения туберкулеза, поэтому он имеет ряд побочных эффектов, касающихся взаимодействия с другими лекарственными средствами, в частности, препаратами АРТ.

Некоторые препараты АРТ противопоказан к совместному применению с рифампицином (ритонавир). Также при комбинированной терапии уменьшается концентрация некоторых антиретровирусных препаратов в крови (индинавир, лопинавир, саквинавир). Это следует учитывать для увеличения дозы вышеуказанных препаратов, чтобы достичь желаемого эффекта. Не рекомендуется назначать АРТ во время интенсивного этапа противотуберкулезного лечения.



Оцените качество статьи. Мы хотим стать лучше для вас
+1 Нравится статья 1
Загрузка...
Поделитесь с друзьями
Комментарии
  1. Ирина

    Коварные недуги. В данном случае, диагностика займет немало времени, даже у опытного врача.

  2. Алена

    Да это две проблемы в нашем мире, не знаешь где тебя может настигнуть. Спасибо за статью.

Добавить комментарий