В нашем каталоге более 20 врачей с отзывами и онлайн-записью на прием

Эмпиема плевры (гнойный плеврит): симптоматика, диагностика и лечение

Слово «эмпиема» в медицинской практике означает образование и накопление гнойных масс в полостях тела или между тканями. В пульмонологии под этим термином понимают гнойный плеврит, которой может еще обозначаться словом «пиоторакс».

Патология состоит в воспалении листков плевры и скоплении выпота между ними. Заболевание может быть самостоятельным, но, как правило, чаще является вторичным, развивающимся на фоне серьезных патологий легких, например, пневмонии или туберкулеза.

Схематическое изображение гнойного плеврита
Схематическое изображение гнойного плеврита

Причины и патогенез

В 90% случаев ГП развивается вторично, после распространения воспалительного процесса на ткани плевры.

Обычно осложнения возникают на фоне таких заболеваний как:

  • болезни легких: пневмония, гангрена, абсцессы, бронхоэктазы, кисты и прочие с образованием гнойного экссудата;
  • осложнения гриппа;
  • патологии средостения и грудной стенки;
  • туберкулез;
  • поддиафрагмальный абсцесс;

Несколько реже гнойный плеврит развивается на фоне экссудативного плеврита или при наличии следующих недугов:

  • спонтанный пневмоторакс;
  • воспаления перикарда;
  • развитие гнойно-некротических процессов в костной ткани позвоночника и ребер;
  • острого воспаления поджелудочной железы (панкреатит) или обострения хронического (значительно реже).

Эмпиема плевры может иметь метастатический характер образования, когда болезнетворные агенты заносятся с током крови или лимфы. Такое развитие может быть при тонзиллите, аппендиците, сепсисе и прочих патологиях.

Патологический процесс не исключен при травмах легочной ткани, груди, нарушением целостности пищеварительного тракта, которые получены в результате сильного физического воздействия или после хирургического вмешательства, например, после удаления легкого (или его части), операций на сердце.

Симптомы плеврита легких
Симптомы плеврита легких

Развитие патогенеза характеризуется наличием трех стадий:

  1. Серозная. На данном этапе в плевральной области скапливается серозная жидкость. Если патогенез будет своевременно диагностирован и назначена адекватная антибактериальная терапия, то заболевание может быть успешно вылечено. В таком случае прогнозы при гнойном плеврите благоприятные. При неправильном лечении заболевание прогрессирует по причине развития гноеродных патогенных микроорганизмов.
  2. Фибринозно-гнойная. Выпот становится гуще и мутнее (визуально), что связано большим присутствием в нем макрофагов, иммунноцитов, детрита и бактериальных агентов. На листках плевры (висцеральном и париетальном) формируются незначительные наслоения фибрина. Это становится причиной спаечного процесса, в результате которого сначала образуются мягкие, а затем плотные сращения, имеющие полости в виде сумок, заполненных гноем. Чем сильнее патогенез, тем больше будет спаек.
  3. Фиброзная или фиброзной организации. Формируются очень плотные (функционально неактивные) плевральные спайки, которые подобно броне фиксируют поджатые ткани легких. В дальнейшем преобразования лишь усиливаются, что вызывает некротические процессы и цирроз легкого.

Классификация

В зависимости от особенностей происхождения и формирования патогенеза гнойные плевриты подразделяют на несколько разновидностей:

  • парапневмонический – заболевание формируется в качестве осложнения во время воспаления легких;
  • метапневмонический – после пневмонии;
  • послеоперационный;
  • посттравматический.

По продолжительность течения ГП может быть классифицирован на три формы:

  • острый – не более четырех недель;
  • подострый – длительность от месяца до трех;
  • хронический – свыше 3 мес.

Заметка. В зависимости от характеристики образующейся жидкости эмпиема плевры может мыть специфической, гнилостной, гнойной и смешанной.

Наиболее распространенные возбудители указаны в нижерасположенной таблице, больше информации о путях заражения и образования патологического процесса рассказывается на видео в этой статье.

Таблица. Бактерии, вызывающие гнойный плеврит:

Микрофлора Микроорганизмы Пример представителя
Специфическая Микробактерии, грибки.

Палочка Коха
Палочка Коха
Неспецифическая Пневмо-, стафило-, стрептококки, синегнойная палочка, кишечная палочка, клебсиелла и другие анаэробы.

Золотистый стафилококк
Золотистый стафилококк

В особых случаях при анализе выпота могут обнаруживаться гноеродные микроорганизмы различных групп. В таком случае говорят о смешанном типе инфекции.

Эмпиема плевры в зависимости от места развития гнойного процесса может быть:

  • одно или двусторонней;
  • общей (тотальной) или субтотатльной;
  • отграниченной (апикальной, пристеночной, междолевой, наддиафрагмальной и др.).

По количеству гнойного экссудата различают следующие варианты эмпиемы:

  • малая (200-500 мл);
  • средняя (500–1000 мл) при этом жидкость доходит до границы VII межреберья;
  • большая (больше литра).

По отношению сообщения с окружающей средой гнойный плеврит классифицируют на закрытый и открытый (пиопневмоторакс). В последнем случае регистрируются различные виды свищей (плеврокожный, плевролегочный, бронхоплевральный и прочие).

Клиническая картина

Затемнение на рентгенограмме – эмпиема плевры (плеврит)
Затемнение на рентгенограмме – эмпиема плевры (плеврит)

Острые гнойные плевриты проявляются резким повышением температуры тела, которое сопровождается лихорадкой, ознобом, повышенной потливостью и четкими признаками интоксикации в виде слабости, апатии, утраты аппетита, головной боли и прочими. Одновременно с этим пациенты часто жалуются на развитие отдышки, боли в груди (в зависимости от локации), увеличивающуюся тахикардию, цианоз дистальных отделов конечностей и лица (зона носогубного треугольника).

Характер болевых ощущений может быть различным, что зависит не только от локации, но и от силы и вида патогенеза. Обычно неприятные ощущения становятся сильнее при кашле, повороте туловища, движениях, они часто иррадиируют из зоны подреберья в верхнюю часть брюшины, подлопаточную область. Не редко человек наклоняется в сторону боли или занимает определенную позу, потому что так значительно легче переносить дискомфорт.

Кашель непродуктивный, что характерно для закрытого гнойного плеврита. Но поскольку он в большинстве случаев развивается на фоне воспаления легких, то характерно наличие мокроты, однако, в таком случае речь будет идти о клинической картине первичного заболевания, а пиоторакс – это уже осложнение. Выделение и отхаркивание неприятно пахнущей слизи при кашле свойственно при наличии бронхоплеврального свища.

Заметка. При развитии плеврита больной человек вынужденно занимает определенную позу, как правило, это полусидящее положение с упором на руку, находящиеся с зади торса.

Диагностика

Схема рентгенологического изображения междолевых плевритов (по (Цуппингеру)
Схема рентгенологического изображения междолевых плевритов (по (Цуппингеру)

Обследование пациента с подозрением на наличие гнойного плеврита требует проведение лабораторного и инструментального обследования (таблица 2) и физикального осмотра. В последнем случае врач замечает асимметрию грудной клетки во время дыхания и отставание пораженной ее части от здоровой во время дыхания, выпирание или сглаживание межреберных перегородок.

При хроническом заболевании часто наблюдается сколиоз:

  • с больной стороны опускается плечо и выпирает лопаточная кость;
  • позвоночник искривляется в направлении здоровой стороны.

При выслушивании легких используется специальная инструкция касательно алгоритма действий доктора. Как правило, в зоне патогенеза дыхание сильно затруднено или существенно ослаблено (вплоть до его отсутствия).

Об этом свидетельствует аускультация и перкуссия. В последнем случае при гнойном плеврите звук будет тупым, а при тотальной форме заболевания диагностируется абсолютная перкуторная тупость.

Таблица 2. Диагностика плеврита:

Метод Характеристика

Рентген легких
Рентген легких
На наличие ГП указывает существенное затемнение. Для обнаружения свищей и прочих полостей используют водорастворимое контрастное вещество (плеврография).

УЗИ
УЗИ
Ультразвуковое обследование плевральной полости отличается высокой информативностью в случае ограниченных ГП. Методика нужна для выявления небольшого количества жидкости в плевральной области, определения места забора пункции. Преимущества этого способа: низкая цена, быстрый результат, неинвазивность.

КТ и МРТ
КТ и МРТ
Оба вида томографии используются в сложных случаях, когда следует уточнить трудно определяемые участки, исключить или подтвердить наличие деструкции.

Плевральная пункция
Плевральная пункция
Самый эффективный и верный способ подтверждения наличия гнойного экссудата. После микроскопического обследования выявляют вид патогенной микрофлоры, ее резистентность к медикаментам.

Терапия

Схематическое изображение дренажа плевральной полости
Схематическое изображение дренажа плевральной полости

Вне зависимости от происхождения лечение гнойного плеврита происходит по общим принципам.

Первая и основная его цель заключается в удалении гнойного экссудата из плевральной области, что может быть осуществлено несколькими способами:

  • дренирование;
  • плевральный или бронхоальвеолярный лаваж;
  • удаление гноя при помощи вакуума;
  • введение медикаментов (антибиотики, ферменты и прочие) непосредственно в пораженную зону (лечебная бронхоскопия).

Важно. Удаление патологического выпота резко улучшает состояние пациента, уменьшает признаки интоксикации, замедляет или останавливает спаечные процессы, способствует расправлению легкого и уменьшению плевральной полости.

Лечение проходит всегда комплексно. Одновременно с эвакуацией гнойной жидкости пациенту назначаются антибактериальные препараты (фторхинолоны, цефалоспорины, карбапенемы, аминогликозиды). Лекарства могут вводиться путем инъекций или перорально, что зависит от серьезности болезни.

Кроме этого, больному рекомендуются следующие виды препаратов:

  • иммуностимуляторы и корректоры;
  • препараты, для уменьшения интоксикации организма;
  • витаминно-минеральные комплексы;
  • инфузии раствора глюкозы, электролитов, белковых средств (в том числе и плазмы крови).

Для скорейшей нормализации состояния больного (усиление защитных механизмов, нивелирование интоксикации, возврат гомеостаза к нормальному состоянию и так далее) или при сильном патологическом процессе показаны такие манипуляции с кровью:

  • гемосорбция;
  • УФО;
  • плазмо- или плазмоцитоферез.

После спадания высокой температуры, боли и уменьшения интенсивности кашля назначаются физиотерапевтические процедуры, предназначенные для ускорения выздоровления, усиления естественного дренажа и предотвращения образования спаек (или уменьшения этого процесса):

  • лечебная и дыхательная гимнастики;
  • различные виды массажа, например, вибрационный, перкуторный и др.;
  • ультразвуковая терапия;
  • электрофорезы.

Операция может быть произведена в случае развития хронической формы. В зависимости от показаний хирургические манипуляции и объем хирургического вмешательства может быть различен – от открытого дренирования (торакостомии) и закрытия свищей, до различных вариантов удаления плевры и участков легких.

Не редко требуется проведение интраплевральной торакопластики, например, такое чаще встречается при туберкулезных осложнениях.

Прогноз, осложнения и профилактика

Антибактериальная терапия гнойного плеврита должна проводиться в стационарных условиях под наблюдением врачей
Антибактериальная терапия гнойного плеврита должна проводиться в стационарных условиях под наблюдением врачей

По причине утраты протеинов и электролитов наблюдается снижение веса в результате потери мышечной массы и жировых накоплений. На лице заметны слабые отеки.

Не исключена дистрофия печени, почек, миокарда на фоне нарушения нормы распределения между плазменными белками крови. По этой же причине может развиться функциональная полиорганная недостаточность.

Для гнойного плеврита характерен высокий риск развития следующих патологий:

  • тромбозы, в том числе и тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), что может стать причиной летального исхода;
  • бронхоплевральные свищи;
  • необратимые локальные расширения бронхов (бронхоэктазы);
  • сепсис.

Обратите внимание. Острый гнойный плеврит (по данным медицинской статистики) в 15% случаев переходит в хроническую форму.

Профилактические меры заключаются в своевременном лечении заболеваний нижних дыхательных путей и других инфекционных патологий при помощи адекватной антибактериальной терапии. Хирурги должны уделять серьезное значение дезинфекции и асептики всех манипуляций в брюшной и грудной полостях, следить за расправлением лёгочной ткани после произведенной операции. При развитии гнойного плеврита прогнозы всегда отличаются серьезностью, потому что вероятность смерти оценивается в районе 5–20%.

К общим профилактическим мерам следует отнести усиление защитных механизмов и повышение резистентности организма.



Оцените качество статьи. Мы хотим стать лучше для вас
+1 Нравится статья 1
Загрузка...
Поделитесь с друзьями

Добавить комментарий



Больница НИИ Краевая клиническая больница № 1,
Терапевтический центр

Краснодарский Край, г.Краснодар ,
350086, ул. 1 Мая, д. 167.
Телефон: +7(861)252-76-28
Мы работаем ежедневно с 9:00 до 17:00
upulmanologa.ru